Miejscowość:……………………………………….. 
Data sporządzenia:……………………………… r.

Powiatowy Urząd Pracy w Chodzieży

WNIOSEK 
o przyznanie bonu na zasiedlenie 
podstawa prawna: art. 208 ust. 1 ustawy z 20 marca 2025r. o ryku pracy i służbach zatrudnienia 

1.	DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 	

Imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Dokument tożsamości:………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Numer i seria dokumentu tożsamości:………………………………………………………………………………………………………………….…………

2.	DANE ADRESOWE WNIOSKODAWCY	

Kod pocztowy:……………………………………………………….…		
Województwo:…………………………………………………….…….	Powiat:…………………………………………………………………………	
Gmina:…………………………………………………………….……….	Miejscowość:………………………………………………………….……..	
Ulica:……………………………………………………………………….	Nr domu/ lokalu:……………………..………………………...…………….	

3.	DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY	

Telefon:………………………………………………………………….	Adres e-mail:…………………………………………………………….…	

4.	TREŚĆ WNIOSKU	

4.1	Wnoszę o przyznanie bonu na zasiedlenie
w wysokości ………………………………………….……..……… zł. (słownie: ……………………………………….………..….………………)
kwota w złotych nie wyższa niż 200 % przeciętnego wynagrodzenia za pracę), z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania 
w związku z podjęciem przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania
(zaznaczyć odpowiednią pozycję)
□ zatrudnienia	□ innej pracy zarobkowej	□ działalności gospodarczej	

4.2	Miejscowość, w której zamieszkam:………………………………………………………………………………………………………....………...
4.3	Wnoszę o przelanie środków na rachunek bankowy o numerze:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
5.	DANE PODMIOTU, W KTÓRYM WNIOSKODAWCA PODEJMIE ZATRUDNIENIE LUB INNĄ PRACE ZAROBKOWĄ LUB DANE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSKODAWCY 
/możliwość wprowadzenia więcej niż jednej pozycji/	

5.1      DANE IDENTYFIKACYJNE	

Nazwa:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….
NIP:…………………………………………………………………….
Kod PKD:……………………………………………………………..

5.2     SIEDZIBA	

Kod pocztowy:……………………………………………………….…		
Województwo:…………………………………………………….…….	Powiat:…………………………………………………………………………	
Gmina/ Dzielnica:………………………………………………….……	Miejscowość:………………………………………………………….……..	
Ulica:…………………………………………………….………………..	Nr domu/ lokalu:……………………..………………………...…………….	

5.3     DANE KONTAKTOWE	

Telefon:………………………………………………………………….	Adres e-mail:…………………………………………………………….…	

5.4     MIEJSCE WYKONYWANIA PRACY /wypełnić jeśli jest inne niż siedziby/	

Kod pocztowy:……………………………………………………….…		
Województwo:…………………………………………………….…….	Powiat:…………………………………………………………………………	
Gmina/ Dzielnica:………………………………………………….……	Miejscowość:………………………………………………………….……..	
Ulica:…………………………………………………….………………..	Nr domu/ lokalu:……………………..………………………...…………….	
5.5     PRZEWIDYWANA DATA PODJĘCIA ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ LUB DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	

.................................................................................. r.		

6.	 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY	

6.1. Oświadczam, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku 
z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub łączny najkrótszy czas dotarcia do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza 3 godziny dziennie.
6.2. Oświadczam, że będę pozostawał w zatrudnieniu, wykonywał inna pracę zarobkową lub prowadził działalność gospodarczą przez okres co najmniej 180 dni w okresie 240 dni liczonych od dnia zawarcia umowy z PUP.
6.3. Oświadczam, że z tytułu podjętego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej będę osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie.
6.4. Oświadczam, że środki Funduszu Pracy przyznane w ramach bonu na zasiedlenie, w wysokości określonej w umowie, przeznaczę na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
6.5. Oświadczam, że nie później niż w terminie 30 dni następujących po upływie 240 dni od dnia podpisania umowy z PUP złożę oświadczenie o spełnieniu warunków, o których mowa w pkt. 6.1 oraz oświadczenie lub dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w pkt 6.2, 6.3.
Ww. oświadczenia muszą zawierać klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. 
6.6. Oświadczam, że w przypadku niewywiązania się z któregokolwiek obowiązku, o którym mowa w pkt 6.1, 6.2, 6.3, 6.4 lub 6.5 dokonam zwrotu całości kwoty bonu na zasiedlenie w terminie wskazanym w wezwaniu z powiatowego urzędu pracy.
6.7. Oświadczam, że dokonam zwrotu kwoty bonu proporcjonalnie do okresu niepozostawania w zatrudnieniu, niewykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, w przypadku gdy okres pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej będzie krótszy niż 180 dni, w terminie wskazanym w wezwaniu z PUP.
9. Oświadczam, że wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe.

…………………………………………………………………
    								 /data i podpis Wnioskodawcy/
	
Klauzula Informacyjna dla osoby bezrobotnej
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO) w związku ze złożeniem wniosku o bon na zasiedlenie, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych:
1.	Administrator Danych Osobowych: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Chodzieży, ul. Składowa 3, 64-800 Chodzież.
2.	Inspektor Ochrony Danych: W sprawach związanych z Pani/Pana danymi osobowymi można się kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych: Krzysztof Ślósarski kontakt: iodo@pupchodziez.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Cele i Podstawy Prawne Przetwarzania Danych Osobowych: Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w następujących celach i na następujących podstawach prawnych:
•	Rozpatrzenie wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie – art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z Ustawą z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia (Dz.U. 2025 poz. 620);
•	Zawarcie i realizacja umowy o przyznanie bonu na zasiedlenie – art. 6 ust. 1 lit. b RODO;
•	Wypełnienie obowiązków prawnych ciążących na Administratorze, monitorowanie i rozliczenie wykorzystania bonu, w tym spełnienie warunków relokacji i zatrudnienia/podjęcia działalności gospodarczej oraz w zakresie sprawozdawczości, kontroli i archiwizacji – art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z ustawą o rynku pracy;
4.	Odbiorcy Danych Osobowych: Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa (np. organy kontroli, sądy, Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej). Dane mogą być również ujawniane podmiotom świadczącym usługi na rzecz Administratora (np. obsługa prawna, informatyczna, księgowa) – na podstawie umów powierzenia przetwarzania.
5.	Przekazywanie Danych Osobowych Poza Europejski Obszar Gospodarczy (EOG): Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (tj. poza EOG) ani do organizacji międzynarodowych.
6.	Okres Przechowywania Danych Osobowych: Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania (tj. rozpatrzenia wniosku, wykonania i rozliczenia umowy), a po jej zakończeniu przez okresy wynikające z przepisów prawa (np. okresy przedawnienia roszczeń, okresy archiwizacji dokumentacji zgodnie z odrębnymi przepisami), nie dłużej niż jest to konieczne.
7.	Pani/Pana Prawa: Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych (o ile ma zastosowanie), a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych – na zasadach określonych w RODO.
8.	Prawo do Wniesienia Skargi do Organu Nadzorczego: Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
9.	Obowiązek podania danych: Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i warunkiem rozpatrzenia wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy. Konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości ubiegania się o bon na zasiedlenie.
10.	Zautomatyzowane Podejmowanie Decyzji i Profilowanie: W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowane decyzje w sposób zautomatyzowany, w tym dane nie będą profilowane.

  Przyjmuję do wiadomości

…………………………………………………………………
/data i podpis Wnioskodawcy/